鼻過敏問答

耳鼻喉醫師 葉德輝
過敏性鼻炎

問：
　類固醇用於治療鼻過敏的情形如何？人家都說使用類固醇會
發生不好的副作用，為什麼許多醫師還是使用它來治療鼻過
敏呢？

答：
　類固醇是一群效力非常明顯的藥物，可以治療許多疾病；它
主要的作用在於壓制免疫系統的發炎反應，而許多疾病的症
狀都是因為發炎產生的，因而類固醇獲得「美國仙丹」的美
名；但是類固醇也是名符其實的「雙刃劍」，由於早期的過
度濫用，使得它的副作用也變得眾所皆知。在耳鼻喉科的領
域中，時常使用類固醇的疾病約有下列幾種：耳科疾病如突
發性耳聾、中耳積水；鼻科疾病如過敏性鼻炎；喉科疾病如
急性聲帶炎、嗄聲；頭頸外科疾病如非特異性淋巴結腫大、
顏面神經麻痹等，都可使用類固醇治療。可見耳鼻喉科醫師
使用類固醇相當普遍。在過敏性鼻炎的致病機轉中，遺傳因
素致使患者產生過量的IgE過敏抗體，被認為是相當重要的；
產生IgE 過敏抗體必須經由T淋巴球和B淋巴球的合作；有兩
種細胞激素(cytokines)-介白質4與介白質13(interleukin)
可刺激B淋巴球釋放IgE過敏抗體，其中介白質4由Th2淋巴球
所分泌；而Th1淋巴球可分泌丙型干擾素(g-interferon)，
使B淋巴球去活化而減少IgE過敏抗體的產生，作為調節抗體
數量的兩面。發生過敏性鼻炎症狀必須經過兩個階段；首先
是敏感 化(sensitization)，指的是外來的過敏原如塵瞞或
花粉侵入鼻黏膜後，被巨噬細胞(macrophage)或樹枝狀細胞
(dendritic cell)所消化成小分子，後將小分子與細胞上的
第二型主要組織相容複合體(class II major histocompa-
tibility complex)連結，若T淋巴球細胞膜上具有此種連結
體的受體，則受刺激而活化，繼而與B淋巴球合作產生一連
串的免疫反應。在異位性體質的患者，經由上述作用即使得
IgE過敏抗體的大量產生，這些IgE過敏抗體釋入血液循環中
，黏附在肥大細胞上，完成敏感化的過程。第二階段則是再
度暴露過敏原(secondary exposure)；此時過敏原吸入體內
，很輕易的與肥大細胞(mast cell)上的IgE過敏抗體結合，
刺激肥大細胞釋放出大量的發炎介質如組織安(histamin)、
白三烯(leukotriene)、攝護腺素(prostaglandin)、血小板
活化因 子 (PAF；platelet activating factor)等，過敏
的症狀於焉發生。組織安負責立即發生的症狀如打噴嚏、
鼻癢、流鼻水等；其他的發炎介質則可吸引嗜酸性白血球
(eosinophil)由循環中移行至組織內，產生後續的慢性發炎
症狀如鼻塞、嗅覺障礙及過度敏感 等。由此可知過敏性鼻
炎實則是免疫功能失調的一種發炎現象，無怪乎類固醇是相
當有效的治療藥物。使用類固醇治療過敏性鼻炎，已被證實
可以減少嗜酸性白血球由循環中移行至組織內、減少組織中
的肥大細胞數量、降低血管內皮細胞黏結分子(adhesion
molecule)的表現、減少T淋巴球及IgE過敏抗體的數量。對於
過敏性鼻炎的各種症狀如打噴嚏、流鼻水、鼻塞、失嗅等，
都有幫助。無可諱言的，使用類固醇治療過敏性鼻炎有絕對
的好處。至於類固醇的副作用約可分為兩方面來說：一是戒
斷期所發生的；常發生在長期使用類固醇而突然停藥的情況
，其症狀為發熱、肌肉酸痛、關節酸痛及全身倦怠等；所以
一般 使用全量(一毫克/每公斤體重)類固醇一週以上，在停
藥時建議以逐量減少的方式，以避免上述症狀的發生。另一
方面的副作用則發生自長期大量的使用類固醇，可能導致腦
下垂體-腎上腺功能的抑制，而在停藥後恢復十分緩慢；並可
能伴隨下列症狀：體液及電解質失衡、高血糖及尿糖、較易
感染、胃潰瘍、骨質酥鬆、行為異常、白內障、生長遲滯及
體型改變如月亮臉、 水牛背、鎖骨上脂肪沉積、中心肥胖、
多毛、青春痘等等。由此可見類固醇雖是十分有效的藥物，
但是可能產生的副作用也是不勝枚舉，無怪乎許多醫師及病
患對它既愛之又懼之。所幸臨床經驗告訴我們，只要適時適
量的使用，這些副作用還是可以完全避免的。用類固醇治療
過敏性鼻炎大概有以下幾種方式；注射法(包括靜脈、肌肉及
鼻內注射)，口服類固醇，使用局部噴劑；而發生副作用的機
會也逐項漸減。依個人淺見，之所以發生副作用的原因如下
；異位性體質的患者併有氣喘、異位 性皮膚炎等嚴重症狀，
非長期使用類固醇無法改善，為控制病情不得已者；患者不
清楚醫師使用類固醇，且未固定由同一醫師處拿藥，不知不
覺過度濫用者；私自由藥房購買藥物控制者。一般而言使用
類固醇必須大量且長時間才容易發生副作用，臨床上控制過
敏性鼻炎並不須要太多的藥物，以個人在門診的經驗，對於
過敏症狀相當明顯的患者為例，口服類固醇只要全量的四分
之一至三分之一，持續兩週的治療都可控制，再轉換成局部
噴劑即可維持效果。而局部類固醇噴劑經吸收進入全身循環
系統後，其作用已減低，研究發現持續使用五年以上的患者
，並未發現不良的副作用，只要與醫師合作，"因噎廢食"的
一昧拒絕類固醇實在沒有必要。成功的治療過敏性鼻炎端賴
患者與醫師密切的合作，評估患者的症狀，正確的診斷及適
切的使用藥物，是換得健康的不二法門。

問：
　我因為鼻過敏，經醫生建議接受減敏治療，每周打一次針。
　請問甚麼是減敏治療，有沒有效？須要打多久？

答：
　我們曾經談過鼻過敏的治療有三道防線；首先是避免接觸過敏
原；次之，可用藥物治療；最後可選擇減敏治療。所謂減敏治
療，又可稱為鼻過敏的免疫療法；早在西元1990年，減敏治療
就已經被應用在鼻過敏的患者身上，當時對於人體的免疫系統
認識尚不清楚，發展此種療法的學者是由許多感染性的疾病，
經由減低毒性的病原體打入人體中，可以獲得免疫的實例，聯
想到過敏疾病，尤其是花粉過敏也許是花粉中的某種毒物引發
而得，或可經由相同的機制來得到控制，所以將植物的種子萃
取物處理後打入患者體內，結果也獲得成效，這就是減敏治療
的濫殤。但此法推廣後，問題接踵而至；少數病患接受治療時
，發生嚴重的過敏休克(anaphylaxis)死亡，阻礙了此法的普
及。至1907年才知道過敏休克是因為注入過量的過敏原所致，
直到1914年減敏治療才又成為大眾所接受的治療方法。減敏治
療雖然已有一百年的歷史，但至今仍無法明確的瞭解其真正的
機轉；在接受減敏治療的病人身上我們可以觀察到下列幾種現
象：患者逐漸產生過敏原特異的IgG4、過敏原特異的IgE會逐
漸降低、IgA和IgM會昇高、T淋巴球的活性會改變、在過敏季
節可以避免許多化趨因子(chemotactic factors)的增加。以
上的變化都可以表現在減敏治療的患者身上，使過敏反應減輕
，但目前尚不知何種反應乃是減敏治療的直接效用，無論如何
減敏治療對於各類過敏患者有效卻是不爭的事實。臨床上那些
患者適合使用減敏治療呢？首先必須確定患者的過敏反應，以
及患者的症狀與過敏相關；一般人的觀念總認為鼻塞、遇冷打
噴嚏、流鼻水就是過敏，但事實上不然，這些症狀在各種鼻炎
都很普遍，必須經過一些過敏測試才可確認是否經由某些過敏
原誘發而來。接著必須認定這些過敏症狀的確對於患者生理、
心理或生活上產生不便，輕微或不夠清楚的症狀並不足以構成
減敏治療的條件。第三點，必須先嘗試較簡便的治療方法；例
如避免接觸過敏原，若經檢查發現患者對海鮮、蛋白或棉花、
塌塌米過敏，仍以避免接觸最為有效。若過敏原的接觸無可避
免或不切實際，例如塵璊過敏，則可考慮減敏治療。第四點，
使用藥物治療成效不佳或已有副作用發生者，可考慮之。總之
，減敏治療耗時耗事，並非治療過敏疾病的第一項選擇。至於
不適用減敏治療有下列的情況；無法確認過敏存在者，則不應
使用減敏治療。患者經常性使用b-blocker藥物，易使過敏症狀
加劇，且過敏休克發生時不易治療。孕婦不使用減敏治療，並
非減敏治療本身對孕婦或胎兒有害，而是因為孕婦在治療過程
中若發生過敏休克，可能傷害胎兒。自體免疫疾病患者因免疫
系統不穩定，故不適用減敏治療。感染HIV病毒(人類免疫抑制
病毒)患者，在減敏過程中疾病會惡化，故不適合使用。除上
述情形外，患者接受治療的動機及合作度也是考慮的條件，由
於減敏治療的期間較長且成效並非立竿見影，病患如未有全盤
的瞭解及充份的合作，則很容易失敗，所以一天打魚，三天曬
網的患者並不適合減敏治療。至於患者的智商高低及教育程度
則與治療是否會成功，並不相關。合適的患者雖然必須有過敏
症狀，但太嚴重的患者，例如合併厲害的過敏性氣喘者並非理
想的目標，使用減敏治療必須十分小心，以免發生致命的過敏
性休克。

如何確定過敏原呢？目前大概有四種方法：皮膚搔抓或皮
內注射法、皮膚反應終點滴定法、放射性過敏原吸附法、酵素
聯結免疫吸附法；前兩種方法是在人體直接測試，比較直接觀
察過敏原及人體的相互作用；後兩種方法則是抽取患者血液，
在實驗室中測量過敏原特異抗體的含量；選擇何種方法進行測
試，端賴主治醫師的考量、患者的接受度及相對的花費，目前
國內以皮內注射法及放射性過敏原吸附法為主。皮內注射法乃
選取本島最常見且容易取得的九種過敏原萃取物實施，患者面
對九支注射針筒時，往往面有難色，但由於只施行皮內注射，
並不如一般藥物之皮下、肌肉或靜脈注射疼痛，於注射後10至
15分鐘觀察注射部位之皮膚過敏紅腫反應，藉以判斷患者的特
異過敏原。至於放射性過敏原吸附法則由患者靜脈抽血，送至
實驗室測量各類可能之過敏原特異之過敏抗體含量，含量偏高
者再以皮內注射法確定。

經由上述過程確定過敏原後，則可進入真正的療程，將萃
取的過敏原以低劑量低濃度依每周注射一次的時間表，逐漸增
加劑量及濃度，在最安全的考量下實施，則多數患者在半年內
可獲得良好的效果，接著逐漸拉長注射的間隔，可達每月注射
一次維持劑量，如此進行三至五年，則即使停止注射仍可維持
無症狀的健康狀態。雖然減敏治療的機轉尚未完全釐清，但是
發展近一百年的歷史，已證實此種療法在各種過敏疾病仍有其
成效。鼻過敏患者與醫師溝通，充份瞭解減敏治療的過程、可
能的效果後，不失為藥物治療或環境控制外的另一項選擇。