過敏性鼻炎

耳鼻喉醫師 葉德輝
過敏性鼻炎

　　生物體是極精密的上帝傑作，為了保護體內的衡定，不受外來
異物入侵，演化了所謂的免疫系統，利用白血球分泌免疫蛋白或吞
噬分解外來異物。對人體而言，口腔與鼻腔是人體與外在環境接觸
的第一道大門，就像各國機場一樣，必須具有強大的篩檢及免疫的
功能，才能免於外來物的入侵；於是附近布滿許多淋巴組織，極易
誘發許多免疫反應。由此觀之，經常接受異物的刺激是鼻腔黏膜的
習慣之一，發炎原本即為其功能。而免疫功能必須處於平衡狀態，
才表示正常，過與不及的反應均為異常；過敏性鼻炎顧名思義乃是
鼻黏膜對外來刺激過度敏感所致，學理上的定義指『經由過敏抗體
即免疫球蛋白E之作用，所引發的鼻黏膜發炎反應，以打噴嚏、鼻
癢、鼻塞、流鼻水等症狀表現』。過敏性鼻炎之發生率極高，在全
世界各地，統計其盛行率均在全人口20%到30%之間，具有遺傳傾向
；若父母之一具過敏史者，小孩有三分之一的機會在一生中發作過
敏性鼻炎；而父母皆有過敏史，則有三分之二的機會。鼻過敏初發
年齡分佈極廣，由小至兩歲至六、七十歲均可能發作，高峰期則約
在學齡前後至二、三十歲；目前過敏性鼻炎研究的重點仍在搜尋相
關的過敏基因，有些影響人體對異物反應及調控B及T淋巴球作用的
基因，可能是病源所在。
                                                                                
　　過敏性鼻炎的致病機轉可分為兩個階段；首先是激敏期
(sensitizing stage)，意指先讓個體認知過敏原：所謂過敏原是
環境中可誘發過敏反應的蛋白質分子，當外在異物經呼吸道進入人
體後，組織內的巨噬細胞將異物吞噬並消化成小分子，這些分子經
由巨噬細胞轉介給T淋巴球，T淋巴球受激獲知訊息後，可指示B淋
巴球製造特異免疫球蛋白E抗體，此抗體可與抗原密切結合。在免
疫功能調控失衡的情形下，特異免疫球蛋白E抗體製造過度，可經
由血流送至全身各處並黏附於組織中肥大細胞的胞膜上，鼻黏膜正
是佈滿肥大細胞的地方，如此即完成了激敏步驟。第二階段
(secondary exposure)則是當下次相同的蛋白分子侵入時，若肥大
細胞的特異免疫球蛋白E抗體，經抗原結合形成對偶(coupling)的訊
息，則肥大細胞被活化，細胞內的次級傳訊分子如c-AMP及鈣離子
增加，即誘發了原先儲於細胞顆粒內的發炎介質如組織胺釋放，或
使細胞膜上製造發炎介質如前列腺素、白三烯素。由於大量且多種
的發炎介質釋放產生了不當的過度發炎現象；譬如可使微血管通透
度增加，組織形成水腫；可刺激神經末稍產生鼻癢的症狀；可吸引
其它白血球，尤其是噬酸性白血球聚集使發炎加劇，並產生延遲反
應；可刺激鼻腔內腺體分泌，形成鼻水增加的現象。患者於是發生
打噴嚏、流鼻水、鼻塞典型的立即症狀，一般很快即可緩解；若過
敏原的刺激持續，則會產生延遲的發炎反應，目前所知的延遲反應
，主要經由被吸引來的噬酸性白血球釋放出的發炎介質所產生，其
影響包括促使鼻黏膜過度反應化(hyperreactive)，使之對於各類
物理或化學性刺激都產生類過敏的症狀；或使鼻黏膜形成持續發炎
及軟組織增生的不可逆變化，形成持續性鼻塞或續發性細菌感染，
使單純的過敏更形複雜。
                                                                                                      
　　目前已認知的過敏原在國外主要的是花粉及家塵；花粉與四季
變化相關，所以過敏症隨季節而變化；在臺灣本島因四季如春且氣
候潮濕，所以花粉不會四處飛揚，對其過敏的患者少見。本島最主
要的過敏原是所謂的家塵，其成份相當複雜，其中又以肉眼看不到
的八腳小生物—蹣為最主要的過敏原來源，它的屍體或排泄物所含
的腸道酵素蛋白均是造成過敏的主要成份；因家塵隨四季的變動較
小，臨床上常見的是全年型過敏性鼻炎；其他常見的過敏原則有各
種黴菌的孢子，貓狗的毛屑，棉花屑，榻榻米屑等，食物中也常有
過敏原，但食物成份誘發鼻過敏症的僅有少數。
                                                                               
　　鼻過敏患者常見的立即症狀是一早起來吸入冷空氣，因溫度的
驟變而使敏感的鼻子產生鼻癢、一連串的噴嚏、流鼻水、鼻塞，有
些人一開始活動後就好了，有些人則整天重覆不已，甚至竟日鼻塞
，或產生鼻息肉、慢性鼻竇炎等；可見過敏症可由極輕微到嚴重合
併併發症均可，何時看醫生因人而異，若能一開始即好好控制，則
較不會有續發症狀；若過度忽略過敏症，其症狀會累積而積重難返
。過敏性鼻炎能根治嗎?這常是患者最關切的問題，但瞭解過敏性
鼻炎的機轉後就知道這是無法直接回答的，患者若期待的是像一般
上呼吸道感染或良性腫瘤經外科手術切除般的根治，則答案是否定
的；但若是按部就班聽從醫囑指示，善用各種方法來應對，則是否
能達到完全緩解的情況，答案是肯定的。目前治療的方法約分為三
個層次，首先是環境控制，讓接觸過敏原的機會最小；第二為藥物
控制，使用各類藥物來反轉已有的發炎過程，使重新回歸原點；第
三是免疫治療即減敏療法。環境控制的首要原則當然是減少患者周
遭的過敏原，由機轉來看，只要不接觸過敏原則症狀自然緩解，這
就是為何許多患者移居外國時，常不藥而癒的理由。當上述三種處
置無法有效控制症狀時，表示已有併發症產生，鼻過敏急性發作的
症狀，來的快，去得也快；但鼻塞的症狀則會隨時間累積，逐漸使
鼻黏膜肥厚而成肥厚性鼻炎，即使用藥也無法解除時，就必須訴諸
於進一步的處理。減輕鼻塞的方法，一般原則為減少下鼻甲在鼻腔
所佔有的空間，如中醫師使用的草藥燒灼，西醫使用的單極或雙極
電燒下鼻甲黏膜表面或黏膜下組織；無論何種方法均有某種程度的
效果。若使用草藥燒灼，可能因用量難控制，或事後藥物難以清除
，偶可見鼻黏膜過度破壞，導至萎縮性鼻炎者，可謂得不償失。而
在西醫耳鼻喉科醫師的培養過程中，這些操作乃是最基本的訓練，
出現此種併發症的機會絕少。近幾年科技的發明，將雷射也應用於
鼻黏膜燒灼上，其優點在於效果不輸傳統的燒灼法，復原期短，鼻
內結痂的情況較輕微；然持續改善的期間仍然有限，故有時須反覆
施行多次，才可得滿意的結果。
                                                                               
　　當上述方法均未達理想控制鼻塞的症狀時，就必須使用手術切
除過多的下鼻甲黏膜。此法常合併鼻中隔整型術進行，在門診常有
患者問：什麼情況非得施行此種手術不可？首先必須先瞭解此法唯
一目的乃是解決鼻塞的症狀，無法治療鼻過敏的致病原因，病患對
於手術所能達到的效果必先有所認知；而鼻塞症狀相當主觀，光由
醫師用前鼻鏡觀察，往往無法判斷鼻塞的程度，所幸目前發展超音
波鼻腔測定儀，可以客觀的測量兩側鼻腔的空間。總之當病患面臨
醫師判定需用手術治療時，必需與醫師充分的討論，以便瞭解手術
的適應症、手術預期的結果、麻醉的方法與可能的併發症等，以作
為是否接受手術的客觀判定標準。一味拒絕接受手術，有時更會引
起嚴重的後果；但完全的倚賴醫師，對於自身即將接受的手術毫無
認知，也非正確的態度，畢竟身體髮膚受之父母，要進行整修時，
必定謹慎小心。手術的結果雖然針對鼻塞的症狀，但往往其它過敏
的症狀也會有某程度的改善，此種現象以合併有氣喘症的患者最為
明顯。過敏性鼻炎所導致必須以手術矯正的併發症，尚有鼻息肉、
鼻竇炎、漿液性中耳炎等。鼻竇炎手術在晚進十年，已發展為內視
鏡手術，乃以更精細的方法，作最小範圍有效的切除發炎的黏膜，
且有更佳的預後，乃相當有效的治療方式，是鼻科學的一大進步。
在空氣污染日益嚴重的今日，過敏性鼻炎患者的數目也有顯著的成
長，雖然此症不會直接危及生命安全，但文明發達的現代人在要求
生活品質日亟的前提之下，似乎不應被過敏性鼻炎的症狀所困擾，
以目前已有的方法應足以適當的控制症狀而不會影響生活步調，多
花點心力別再讓您的鼻子跑了(running nose)。
                                             
                                  
過敏性鼻炎的用藥原則
                                                                               
　　過敏性鼻炎的致病機轉在於體質上對於過敏原產生過度的反應
所造成，而體質是由遺傳而來，無法藉外力輕易改變。在環境因素
誘發過敏症狀發生時，可用藥物阻斷症狀，卻無法改變體質，故一
旦藥效已過，則過敏症狀可被同樣的過敏原再度誘發。但過敏性鼻
炎的治療並非如此悲觀，主要原因是過敏性鼻炎並非致命的毛病，
發作時的症狀比起其它的疾病輕微，即使長久不治療仍可與之共存
。而所謂治療疾病時常只是控制症狀罷。譬如感冒所用藥物其實均
針對症狀而來，真正的痊癒必須靠本身對致病病毒產生特異抗體才
可，所以對過敏性鼻炎的治療目標，不應定位於如同治療一般感冒
般，冀望痊癒時對於相同之致病原產生永久的免疫力，而應定位於
只要使症狀緩解，即如同獲得控制。過敏性鼻炎常用的藥物有四大
類：即抗組織胺、交感神經興奮劑、副腎腺皮質素及肥大細胞穩定
劑。雖然可用的藥物種類很多，各種劑型也不相同，為了獲得最佳
效果仍須因人而異，自行購買藥物治療，有時適得其反。藥物治療
方法不難，但真正能執行不懈的患者卻絕無僅有，此乃人之常情。
般在症狀發生時，無論醫師說什麼，病患均唯唯諾諾，謹守醫囑；
但症狀一旦改善，所有方法或藥物不知均丟棄何處，這也就是為什
麼多數患者始終在反覆的症狀中過日子，而至積重難返。其實以最
簡單的藥理學來看，所有藥物想要在體內達到穩定有效的劑量，至
少需要四個半衰期的時間，也就是至少服用四次後，體內的劑量才
穩定。而目前在門診看病取藥，一般以兩天的藥為常規；通常患者
服完藥物後感覺症狀稍有改善，也不願再回門診取藥，在體內的藥
物立刻消退，症狀也隨之發生。較嚴重的患者，如以此法服藥，將
有一半的日子服藥，而另一半的日子在症狀中度過。筆者認為正確
的藥物控制法，可有三項原則：１、持續服藥：為了有適當的體內
劑量，必定要連續服用藥物，這如同許多慢性疾病一樣，如內科的
高血壓、糖尿病、或耳鼻喉科的漿液性中耳炎，均有低劑量長期服
藥的原則；而過敏性鼻炎如前所述應屬此類疾患，在正確選擇了藥
物後，至少服用兩星期，而後依症狀的改善為參考，逐漸減低藥量
，甚或停藥。一般而言，過敏性鼻炎症狀在季節變換時較嚴重，建
議患者在秋季氣溫尚未降低時開始控制，度過秋冬之交後，依次減
藥，既可避免症狀，且減少服藥的時間。２、合併用藥：長期使用
抗組織胺，易引起抗藥性，所以可用藥物合併使用的方法，增強藥
效，且減低抗藥性發生的情形。３、配合不同劑型的藥物：口服藥
物易使患者產生倦怠，而排斥服藥，適當的交錯使用噴鼻劑，既可
維持藥效，又可減少患者的厭惡感。總之以藥物控制過敏性鼻炎乃
最簡單有效的方法，至於服藥須至何種地步，端視患者的嚴重程度
及合作度而異。藥物除口服及噴劑外，尚有鼻內注射的方法；乃將
副腎腺皮質素注射下鼻甲前端黏膜下，藥物可經由局部緩慢吸收而
維持一段期間的藥效。此法所得效果與口服並無不同，然維持藥效
的時間比口服稍長，長期反覆的使用，會出現系統性的副作用，不
可不慎。